Dans la très grande majorité des cas, le vitiligo se diagnostique de façon clinique, sur le seul examen clinique, éventuellement orienté à l’aide d’une lampe de Wood, sans qu’il soit nécessaire de pratiquer une biopsie cutanée.

Il important d’expliquer la maladie à la patiente. Il s’agit d’une pathologie autoimmune pour laquelle les traitements curatifs sont en cours de développement ou d’obtention d’une AMM (ex : les inhibiteurs du JAK topiques). Il n’existe pas de contreindication à l’exposition solaire, mais cela accentue la visibilité de la maladie.

Contrairement aux idées reçues, le vitiligo n’est pas une maladie psychosomatique mais doit être considéré comme une dermatose grave par le retentissement psychosocial souvent important qu’il entraîne. Cette dermatose ne doit donc pas être considérée comme un « problème mineur d’ordre esthétique ».

Examen clinique

Le diagnostic clinique du vitiligo repose principalement sur l’observation des signes physiques caractéristiques, ainsi que sur l’examen médical du patient. Voici les étapes principales :

1. Anamnèse (Historique médical)

Symptômes : Identification des zones de peau dépigmentées, souvent symétriques et de couleur blanche, sans autres symptômes tels que des démangeaisons.
Historique familial : Le vitiligo a parfois une composante génétique. Le médecin peut demander si d’autres membres de la famille sont affectés.
Conditions associées : Certaines maladies auto-immunes, comme les troubles thyroïdiens, peuvent être associées au vitiligo.

2. Examen physique

Le médecin examine les taches dépigmentées sur la peau. Le vitiligo se caractérise par des taches blanches nettes, avec une bordure souvent bien définie.
Lampes à ultraviolets (lampe de Wood) : Cet appareil aide à détecter les zones de dépigmentation en les rendant plus visibles sous une lumière ultraviolette. Les taches de vitiligo brillent en blanc sous cette lumière. détecte la perte mélanocytaire et l’intensité de la dépigmentation (lésions trèsblanches et non grises comme dans les hypopigmentations), surtout si phototype clair ou dans les zones faiblement pigmentées de sujets à peau foncée (régions palmoplantaires).

3. Exclusion d’autres causes de dépigmentation

Le diagnostic différentiel est important pour exclure d’autres conditions comme le pityriasis versicolor, la leucodermie post-inflammatoire ou des causes toxiques.

4. Tests supplémentaires

Biopsie cutanée (rarement nécessaire) : Peut être réalisée pour confirmer l’absence de mélanocytes dans la peau affectée.
Tests sanguins : Pour rechercher des maladies auto-immunes associées (ex. : dosages de la thyroïde, anticorps antithyroïdiens).

5. Photographies pour suivi

Des photographies des zones affectées peuvent être prises pour suivre l’évolution du vitiligo au fil du temps.

Cette approche permet d’établir un diagnostic précis et de déterminer le plan de traitement le plus approprié.

TROIS GRANDES FORMES

non segmentaire

Macules hypochromiques bilatérales et souvent symétriques : Les taches dépigmentées apparaissent des deux côtés du corps, de manière souvent symétrique.

Distribution acrofaciale : Les lésions se manifestent principalement sur les mains, les pieds et autour des orifices du visage (péri-orificielle). Elles peuvent aussi être dispersées symétriquement sur tout le corps et évoluer par poussées.

Phénomène de Koebner : La topographie des lésions peut correspondre aux zones soumises à des frottements ou à une pression.

Modification des poils : Dans les zones affectées, les poils, initialement pigmentés, deviennent progressivement blancs.

Vitiligo Segmentaire

Distribution unilatérale : Les lésions apparaissent généralement d’un seul côté du corps et suivent un segment de peau correspondant à un dermatome (zone innervée par un nerf).

Début précoce : Il apparaît souvent plus tôt que les autres formes de vitiligo, principalement chez les enfants et les jeunes adultes.

Évolution rapide mais stabilisation : Contrairement au vitiligo non segmentaire, cette forme évolue rapidement au début, puis tend à se stabiliser et ne s’étend pas au-delà de la zone initialement affectée.

Absence de phénomène de Koebner : Les lésions ne sont généralement pas influencées par le frottement ou la pression, contrairement au vitiligo non segmentaire.

Associé aux poils blancs : Comme pour le vitiligo non segmentaire, les poils dans les zones touchées peuvent également devenir blancs.

Réponse différente aux traitements : Le vitiligo segmentaire réagit souvent mieux aux traitements comme la greffe de peau ou les techniques chirurgicales, car il est plus localisé et stable.

Vitiligo universalis

Il s’agit d’une forme très rare où presque toute la surface du corps est dépigmentée, souvent plus de 80 à 90 % de la peau.

Traitement

La prise en charge du vitiligo repose sur plusieurs options thérapeutiques, adaptées à l’évolution de la maladie et à l’impact ressenti par le patient. Voici un aperçu complet en combinant des stratégies locales et systémiques, ainsi que des options de soutien psychologique.

1. Traitements topiques

Dermocorticoïdes : En fonction de l’étendue et de la gêne, des dermocorticoïdes d’activité forte (bétaméthasone 0,05%) ou très forte (clobétasol 0,05%) type Dermoval® ou Clarelux® peuvent être appliqués quotidiennement pendant une durée limitée (2 à 3 mois). Ils sont particulièrement efficaces sur les zones hors visage et cou.
Inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus, pimécrolimus) : Tacrolimus 0,03% ou 0,1% : Utilisé sous forme de pommade, il est souvent prescrit pour le visage. Bien qu’il n’ait pas d’autorisation de mise sur le marché spécifique pour le vitiligo, il offre une alternative aux corticostéroïdes avec moins d’effets secondaires à long terme, notamment sur les zones sensibles comme le visage.

2. Photothérapie

UVB à spectre étroit (TL-01) : La photothérapie UVB-NB est une option efficace, surtout pour les formes étendues du vitiligo. Elle peut être combinée avec des corticostéroïdes systémiques en cas de vitiligo rapidement extensif, permettant d’arrêter la progression de la maladie et de favoriser une repigmentation chez plus de la moitié des patients.
PUVA : Utilisé moins fréquemment aujourd’hui, il combine des psoralènes et une exposition aux UVA pour stimuler la pigmentation. Il est réservé aux cas réfractaires en raison de ses effets secondaires potentiels (vieillissement cutané, cancer de la peau).

3. Thérapies systémiques

Corticostéroïdes par voie systémique : En cas de progression rapide, l’utilisation de corticostéroïdes par voie orale ou injectable, en association avec la photothérapie UVB, peut aider à freiner l’extension de la maladie.

4. Thérapies chirurgicales

Greffes de peau ou de mélanocytes : Utilisées surtout pour les formes segmentaires ou localisées. Elles sont proposées lorsque les autres traitements sont inefficaces ou que les lésions sont stables.

5. Camouflage et soins esthétiques

Produits cosmétologiques : Des crèmes couvrantes spécialisées comme Viticolor gel® ou des autobronzants peuvent être proposées pour camoufler les taches blanches et améliorer l’apparence. La dermopigmentation(tatouage médical) est également une option pour certaines zones visibles comme le visage ou les lèvres.
Solutions cosmétiques : Ces solutions aident à restaurer l’estime de soi et sont importantes lorsque les traitements médicaux ne donnent pas de résultats rapides.

6. Soutien psychologique et accompagnement

Association Française du Vitiligo : Il est essentiel de proposer au patient de se rapprocher de cette association, qui offre des groupes de parole, une assistance téléphonique, des réseaux sociaux de soutien, des newsletters et des journées d’information pour partager des expériences et trouver du soutien.
Thérapies psychologiques : Le vitiligo ayant un impact psychosocial important, un accompagnement psychologique ou une thérapie cognitivo-comportementale peut être utile pour gérer le stress et l’anxiété liés à la maladie.

7. Autres traitements et développement

Inhibiteurs de JAK : De nouvelles thérapies ciblées sont en développement et montrent des résultats prometteurs pour certaines formes de vitiligo.
Dépigmentation totale : Pour les formes très étendues, la dépigmentation complète de la peau restante peut être envisagée afin d’uniformiser la couleur du corps.

Conclusion

La prise en charge du vitiligo doit être personnalisée, avec une combinaison de traitements topiques, systémiques, esthétiques et psychologiques en fonction de l’évolution de la maladie et des préférences du patient. Un suivi régulier avec un dermatologue permet d’adapter les stratégies au fil du temps.